코로나바이러스감염증-19 신고서

※ 아래 굵은 선 테두리(#1~#3)만 작성하여 제출

1. 접수자 정보
접수일시			접수자
2. 의사자 정보
구 분		교원( ), 직원( ), 연구원( ) 학부생( ), 대학원생( ), 졸업생( ) ※ 해당란에“⎷”표기	성 명		성별		나이
소 속			연락처 (휴대전화)
거주지 (주소)				※ 관할구청, 군청 기준으로 기재 (예시: 서울 동대문구)
3. 의심사유, 증상 및 보고내용
의심사유
증상발현일자			증 상
4. 접촉경위 및 이동경로
가. 접촉경위
나. 이동경로
5. 조치사항 및 특이사항
6. 안내사항